Inschrijven

Wij zijn geopend voor nieuwe patiënten. U kunt zich inschrijven via onderstaand formulier. Zodra wij hebben bevestigd dat u bent ingeschreven, kunt u met uw hulpvragen naar ons komen. Tot die tijd verzoeken wij u om naar uw oude huisarts te gaan. Dit is nodig om uw dossier goed door te nemen, zodat de zorg zo vloeiend mogelijk verplaatst kan worden. Zodra u voor het eerst bij ons komt, moet u zich ook legitimeren.

    Persoonsgegevens:






    Naamvolgorde






    Geboortegeslacht


    Adresgegevens:






    Zorggegevens:





    Geeft u toestemming voor zo nodig gegevensuitwisseling met de huisartsenspoedpost, apotheek en het ziekenhuis (MijnMitz)?

    Vorige huisarts:





    Geeft u toestemming voor het opvragen van uw dossier bij uw oude huisarts?

    Opmerkingen

    Vul eventuele belangrijke gegevens in, zoals allergieën, overgevoeligheden, actuele zwangerschap.